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Si algún ser querido entra en estado de coma por un infarto y el médico responsable aconseja desconectarlo de los aparatos que lo mantienen con vida, ¿confiaría usted en el criterio del médico, en que sabe con certeza que el paciente no se recuperará y que es momento de dejarlo ir? Lo cierto es que los avances en medicina aún no permiten predecir la posibilidad de recuperación del paciente en coma por paro cardíaco.
A fin de encauzar los esfuerzos en la investigación de pronósticos más acertados después de un paro cardíaco y de establecer tratamientos más eficaces en la recuperación de las lesiones cerebrales, un grupo de investigadores conformado por un médico de Johns Hopkins y expertos de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) han publicado un informe científico que detalla las prácticas más óptimas para predecir la recuperación de sobrevivientes comatosos. El informe se publicó en el volumen de julio de la revista digital Circulation.
En la actualidad, los médicos no cuentan con pautas o criterios definidos sobre cómo diseñar un estudio que permita predecir la recuperación. Debido a investigaciones defectuosas y de baja calidad, las decisiones que rigen las políticas hospitalarias dan lugar a predicciones erróneas, que anuncian desenlaces clínicos negativos a pacientes que podrían tener desenlaces positivos, y viceversa. Aun más, la falta de pautas que permitan predecir los desenlaces ha impedido prácticamente que se estudien tratamientos que puedan curar las lesiones en el cerebro y en el resto del organismo tras la reanimación del paciente que ha sufrido un paro cardíaco.
Antes de redactar el informe, la subcomisión científica sobre atención de urgencias cardiovasculares de la AHA convocó a un panel de expertos internacionales en neurología, cardiología, medicina de urgencias, medicina intensiva y enfermería, tanto en la rama de pediatría como del paciente adulto. El objetivo primordial del grupo de médicos es que los investigadores científicos elaboren una prueba de uso clínico, precisa y certera, que permita establecer el pronóstico más probable para la mayoría de los pacientes reanimados tras un paro cardíaco.
“Hacer lo suficiente tanto por evitar cualquier sufrimiento prolongado como por sopesar la posibilidad de que el paciente se recupere y que goce de calidad de vida, es algo que les debemos a los pacientes y a sus familiares”, indica el Dr. Romergryko G. Geocadin, moderador del panel de expertos y catedrático de neurología, neurociencia y anestesiología y medicina intensiva en la Universidad Johns Hopkins. “La realidad es que debemos admitir que, en este ámbito, tenemos limitaciones porque no contamos con una base científica de calidad que respalde nuestras decisiones”.
Según el informe, alrededor del 8 por ciento de las más de 320 000 personas que sufren un paro cardíaco extrahospitalario en Estados Unidos reciben el alta con buen pronóstico, mientras que la gran mayoría de los pacientes reanimados entran en coma u otro estado de pérdida de conciencia debido al daño cerebral. La causa de la mayoría de las muertes es la lesión cerebral, aunque sólo el 10 por ciento de dichos pacientes presenta un cuadro clínico de muerte cerebral. La mayor parte de los pacientes fallecen porque les retiran las medidas de apoyo vital, con base en que su actividad encefálica está muy deteriorada y la predicción de que su recuperación sería bastante improbable.
Actualmente, muchos médicos esperan 48 horas para que el sobreviviente comatoso de paro cardíaco despierte del coma; otros optan por esperar 72 horas. No obstante, debido a la escasez de pruebas médicas y algunos parámetros clínicos incompatibles, como la hipotermia terapéutica, predecir el desenlace clínico de estos pacientes puede ser prematuro y sesgado.
Durante el paro cardíaco la lesión cerebral se produce en dos etapas: la primera corresponde a la interrupción del aporte de oxígeno al cerebro y la segunda corresponde, paradójicamente, a la reanudación espontánea de la circulación. A veces el proceso de curación no empieza sino una semana después del paro cardíaco, cuando el paciente logra estabilizarse tras una cascada de reacciones orgánicas, lo que enturbia aún más la decisión de cuánto tiempo se debe esperar para que el paciente despierte del coma.
Los sedantes pueden influir en la valoración de la actividad neurológica, por lo que los autores del informe recomiendan esperar siete días o hasta que el efecto de los sedantes desaparezca, lo que suceda posteriormente. Para redactar el informe, revisaron las herramientas diagnósticas que se emplean actualmente para evaluar la actividad encefálica, y sus limitaciones; como la valoración de los reflejos troncoencefálicos, la estimulación de los nervios sensitivos del brazo, la dilatación de las pupilas tras su reacción a la luz de una linterna, la detección de crisis epilépticas mediante el electroencefalograma, el uso de la resonancia magnética y la tomografía computarizada para obtener imágenes del cerebro, entre otras.
Los autores del informe esperan que, mediante el uso adecuado de las técnicas actuales o de técnicas nuevas, en estudios bien diseñados, los investigadores puedan incorporar estas pautas, o bien mejorarlas, para crear pruebas diagnósticas que predigan más eficazmente la actividad encefálica a largo plazo.
