Primera parte
En mis 14 años trabajando con planes de Medicare, y teniendo la oportunidad de ayudar a miles de beneficiarios en sus decisiones, he visto muchas personas acercándose a su etapa de Retiro, con la expectativa de que todo será más simple y más asequible a la hora de hablar de su cobertura de salud, y se encuentran con este nuevo e importante tema de Medicare.
Puede ser abrumador y confuso tomar decisiones por la novedad del tema, por el alto volumen de información disponible y porque hay mucha desinformación en el mercado.
Así que, considero fundamental conocer los detalles de primera fuente, antes de tomar decisiones.
Soy Marta Jimenez, un agente independiente especializado en planes de Medicare supplement, Medicare Advantage y Planes de Recetas. No trabajo para el Seguro Social ni para ningún Organismo del Gobierno.
Voy a compartir algunas definiciones de conceptos importantes, para entender mejor Medicare.
También expondré las preguntas más frecuentes que me hacen los clientes y que pueden responder o aclarar algunas de sus preguntas o dudas.
¿Qué es Medicare?
Medicare es el seguro médico Federal al que podremos acceder en nuestra etapa de retiro, a partir de los 65 años, si es ciudadano Americano o Residente legal, y ha pagado taxes de Medicare en su vida laboral.
Pagar taxes de Medicare en su vida laboral le permite acumular créditos o puntos cada año, (máximo 4 puntos o créditos por año). Necesitamos acumular un mínimo de 40 créditos en nuestra etapa de retiro, para calificar para Medicare.
Algunas personas podrán acceder al Medicare antes de los 65 años, a través de un caso aprobado de discapacidad.
Otras personas que no han reportado o pagado taxes de Medicare, podrían obtener el beneficio a través de su cónyuge.
Come ve, Medicare es un derecho adquirido por todos los años trabajados, pagando los taxes de Medicare y una vez que califique podrá disfrutar de su protección.
DEFINICIONES IMPORTANTES:
Antes de entrar en materia, es importante conocer algunos conceptos básicos que nos ayudarán a comprender mejor el tema:
Deducible: Es un monto que deberá pagar de su bolsillo al principio de la cobertura, antes de que su plan comience a pagar cualquier gasto.
Por ejemplo, en Medicare Parte B el cliente tiene un deducible de 240.00 dólares una vez por año, que pagará al principio de cada año, antes de que el plan comience a cubrirle.
Copago o Copay: contribución o pago que hace en cliente, al momento de recibir el servicio; será un pago específico, como ejemplo, 10.00 dólares al ver al doctor primario.
Coaseguro o Coinsurance: Es el porcentaje que le corresponde al cliente pagar, después de cubrir el deducible. El coaseguro es una porción, un porcentaje de lo que su plan paga por el servicio en cuestión.
Por ejemplo Medicare paga el 80% de consultas de doctor y al cliente le corresponde un 20% de coaseguro.
Prima o Premium: Es el precio que se pagará mensualmente por la cobertura o plan. Por ejemplo, la prima estándar mensual de Medicare Parte B es de 174.70 en este momento.
Partes de Medicare
El Medicare, o Medicare tradicional, como comúnmente se le llama, se compone de dos partes:
1- Medicare Parte A
2- Medicare Parte B
1-Medicare Parte A
Medicare parte A cubre el 80% de los gastos en el hospital, mientras estamos internados. También Medicare Parte A cubre los servicios de enfermería mientras estamos internados en el centro de rehabilitación.
Si tenemos los 40 créditos acumulados al momento de cumplir 65 años, la prima de la parte B será .00, no pagaremos una prima adicional por la A. El cliente será responsable del 20% y del deducible.
En este momento el deducible de la parte A es de 1,632.00 dólares, para un periodo de 60 días. Esto último implica que pudiéramos pagar más de una vez al año el deducible de Medicare parte A, si usamos el hospital más de una vez.
Si una persona estuviera internada en el hospital más de 60 días continuos, comenzaría a pagar 408.00 dólares diarios, a partir del día 61 hasta el día 90 y 816.00 dólares diarios a partir del día 91 y hasta 60 días más, lo que conforma la reserva total de por vida para usar en el hospital por cada beneficiario de Medicare.
Después del día 150 en el hospital, el cliente pagará el 100 % del costo del hospital. Como ve, los gastos en el Hospital se podrían tornar muy altos, así que es importante considerar añadir planes adicionales como Medicare supplements o Medicare Advantage, para reducir los riesgos de gastos extraordinarios.
Costos del Paciente para Medicare Parte A cuando está admitido en el Hospital :
• Tiempo Deductible Copago/Copay Coaseguro/ coinsurance
• Dia 1 al 60 1,632.00 0 0
• Dia 61 al 90 0.00 408.00 diarios 0
• Dia 91 al 150 816.00 diarios 0
A partir del día 150 + 0.00 cobertura, el cliente será responsable del 100% de los gastos en el Hospital.
Tome en cuenta que estos copagos y deducibles se aplican cuando las personas están internadas en el Hospital.
Si por el contrario, el cliente tiene una cirugía o procedimiento ambulatorio, entrando y saliendo el mismo día, se aplicarán los copagos del 20% y deducible de Medicare parte B.
2-Medicare Parte B
Medicare Parte B Cubre el 80% los servicios de Doctores fuera del hospital, Enfermeras en casa (Home Health), cirugías ambulatorias en el hospital (outpatient care) y algunos servicios preventivos.
El cliente será responsable del 20% y el deducible una vez por año. Actualmente en 2024 el deducible de la parte B es de 240.00 dólares.
Medicare Parte B requiere un pago de una prima mensual, que por lo general se descontará del cheque de retiro del seguro social.
Si la persona aún no se jubila o no tiene cheque del seguro social, tendrá la oportunidad de pagar la prima de la parte B directo a Medicare.
Actualmente en 2024 la prima estándar mensual por la parte B es de $174.70.
En resumen, el Medicare Parte A y parte B sólo cubre el 80% de los servicios Médicos, el cliente siempre será responsable del 20% de cualquier evento y/o de los deducibles correspondientes.
Opciones para Complementar Medicare
Suplemento de Medicare o Medicare Supplement:
Medicare Supplement, también conocido como Medigap, es un seguro secundario, ofrecido por compañías de seguros privadas, que se adquiere para cubrir parte o todos los costos del bolsillo del paciente, no cubiertos por Medicare tradicional, tales como copagos, deducibles, coaseguro de
20%.
El suplemento de Medicare no cubre recetas en las farmacias y sólo coordina beneficios con el Medicare Tradicional. Cuando una persona se enrola en Medicare supplement, éste será la cobertura secundaria y Medicare A y B la cobertura primaria.
En esta elección es ideal también adquirir un plan de Medicare Parte D para cubrir recetas en las farmacias.
Cuando nos enrolamos en Medicare Supplement estamos prepagando los servicios médicos, pagaremos una prima o precio mensual y esto eliminará o reducirá los gastos en copagos, deducibles y coaseguros.
Hay muchos tipos de suplementos de Medicare: A,B,D, G, G1, K, L,, M,N,C y F.
Los más comunes son:
Medicare Supplement Plan G: Medicare suplemento plan G, cubre todo el 20% que Medicare no cubre y el deducible de Medicare Parte A en el Hospital. El cliente sólo será responsable de pagar el deducible de Medicare parte B, que en este momento es 240.00 una vez al año.
Luego de eso, el cliente está cubierto 100% en doctores y hospitales a nivel nacional, siempre y cuando los doctores y hospitales acepten Medicare.
Plan N: Este plan de Medicare Supplement cubrirá todo el 20% que Medicare no cubre y el deducible en el hospital. El cliente paga un copago de 20 a 50 dólares cada vez que recibe servicios y el deducible de medicare Parte B, una vez por año, luego de eso el plan cubre lo demás.